Casciana Terme 4 Settembre 2005
		MODULO D'ISCRIZIONE
								Riservato Organizzazione
CONDUTTORE
cognome	nome		cap	città	via/piazza	n°		patente	scadenza
ACCOMPAGNATORI								data di nascita solo per minorenni
VETTURA
marca	tipo			targa	anno prima immatricolazione	cilindrata		scuderia/associazione sportica
TASSA D'ISCRIZIONE:	50,00 €. VETTURA E CONDUCENTE - 20.00 €. PER OGNI ACCOMPAGNATORE.
Per ogni equipaggio è previsto un omaggio di partecipazione e ad ogni concorrente verranno offerti: spuntino - pranzo - snack premiazioni
Per il fatto dell'iscrizione ciascun conducente dichiara per se e per i propi passeggeri, di riconoscere ed accettare le disposizioni del Regolamento Particolare Generale e dei Regolamenti Giochi  impegnandosi a rispettarle e farle rispettare e quindi di rinunciare ad adire altre autorità per la tutela dei propri diritti ed interessi, riconoscendo quale unica giurisdizione competente quella del Giudice Unico come previsto dal R.P.G.. Dichiara inoltre di ritenere sollevati il comitato organizzatore, i suoi componenti, gli enti patrocinatori, gli enti proprietari o gestori delle strade e delle piazze interessate dalla manifestazione,  da ogni responsabilità o danno occorso durante lo svolgimento dell'evento o ad altri momenti ad esso riconducibili. I dati personali da Lei indicati, sono forniti con la finalità esclusiva della partecipazione alla manifestazione; questi saranno utilizzati per le operazioni previste dai regolamenti generale e giochi e conservati per il periodo previsto dalle vigenti disposizioni di legge.
Dichiara inoltre di ritenere sollevati il comitato organizzatore, i suoi componenti, gli enti patrocinatori, gli enti proprietari o gestori delle strade e delle piazze interessate dalla manifestazione,  da ogni responsabilità o danno occorso durante lo svolgimento dell'evento o ad altri momenti ad esso riconducibili.
I dati personali da Lei indicati, sono forniti con la finalità esclusiva della partecipazione alla manifestazione; questi saranno utilizzati per le operazioni previste dai regolamenti generale e giochi e conservati per il periodo previsto dalle vigenti disposizioni di legge.
AUTOCERTIFICAZIONE CONFORMITA' VETTURA.
La vettura sopra indicata risulta conforme a quanto riportato dalla carta di circolazione ed a quanto richiesto dalle vigenti norme relative alla circolazione (C.d.S.).
data			firma del conducente
Il presente modulo deve essere inviato, da LUNEDI 22 AGOSTO a GIOVEDI 1 SETTEMBRE  ore 19.00, via fax ai seguenti numeri:
AUTOMOBILE CLUB PISA			050	950399
ASSOCIAZIONE SPORTIVA PEGASO			0587	645390
Verranno accettate n. 50 vetture storiche (costruite fino al 1982 compreso) e n. 15 Porsche moderne mod. 993 - 996 - 997 - Boxster